Facteurs prédictifs d’une insuffisance rénale aiguë après chirurgie majeure non cardiaque chez des patients à fonction rénale normale

Note de Thierry Sottiaux - Clinique Notre Dame de Grâce - Gosselies

Une observation prospective (Juillet 2003-Juin 2006) a été menée par une équipe américaine (1). Cette étude a évalué l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) post-opératoire (non cardiaque) sur une cohorte de plus de 14.000 patients, à fonction rénale normale.

L’évaluation de la fonction rénale était réalisée sur base de la formule de Cockcroft-Gault. Les autres paramètres évalués étaient la fréquence de recours aux techniques d’épuration extra-rénales (EER) ainsi que la mortalité (30 et 60 jours, 1 an).

La fréquence globale d’IRA post-opératoire et de recours à une technique d’EER étaient de 0.8% et 0.1%, respectivement. Parmi les facteurs préopératoires prédictifs d’une IRA post-opératoire, on trouve l’âge : pour les patients âgés de plus de 59 ans, le risque relatif d’IRA post-opératoire est de 4,2 (2.9-6). Le risque relatif d’IRA post-opératoire des patients dont le BMI est égal ou supérieur à 32 est de 1.9 (1.3-2.7).

On trouve encore, comme facteurs de risque : la présence d’une hépatopathie, la présence d’un terrain BPCO nécessitant un traitement bronchodilatateur, la chirurgie dite « à risque » (thoracique, intraperitonéale,…) et une maladie artérielle occlusive périphérique. Pour les patients associant au moins trois de ces facteurs de risque, le risque relatif d’IRA post-opératoire était de 16.0 (8.9-28.8). Trois paramètres peropératoires s’avéraient être prédictifs d’une IRA post-opératoire : le recours aux vasopresseurs, la dose de vasopresseurs et l’administration de lasix ou de mannitol. L’hypotension artérielle et l’oligurie peropératoires n’étaient pas prédictives d’IRA post-opératoire.

La mortalité différait significativement suivant les groupes : mortalité à J30, 2,7% dans le groupe sans IRA post-opératoire vs 15% dans le groupe IRA post-opératoire (p<0.001). La mortalité à J60 et à un an étaient également significativement différentes (5,1 vs 17% et 15 vs 31%, respectivement). Cette observation clinique présente, bien sûr, des limites : pas de protocole standard de stratégie perfusionnelle peropératoire et de recours aux diurétiques, pas d’évaluation de l’influence des modifications de volhémie et de la quantité des apports hydriques per- et postopératoires.

L’intérêt de cette étude réside dans la proposition d’une évaluation du risque d’IRA postopératoire sur base d’une classification réalisée en fonction du nombre de facteurs de risque.

(1) Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal function. Anesthesiology, 2007, 107, 892.