Le Syndrôme du Propofol (Diprivan°) ou le « vrai prix du Diprivan »

Pascal Sacré Soins Intensifs Clinique Notre Dame et Reine Fabiola Charleroi

Introduction

Le Diprivan° (propofol) est utilisé depuis les année 1980, comme agent anesthésique pur. Son usage est reconnu pour la sédation en soins intensifs depuis les années 1990 (approbation FDA en 1993). D’abord commercialisé à la concentration de 1% (10 mgr/ml), il est utilisé sous sa forme 2% (20mgr/ml) depuis 1998, dans la plupart des services de soins intensifs.

Avantages

En raison d’avantages particuliers, le Diprivan est très souvent le premier choix pour la sédation du patient en soins intensifs. Ses caractéristiques pharmocologiques, et pharmacocinétiques, permettent d’endormir rapidement et profondément le patient, et le réveil se fait rapidement après l’arrêt de la perfusion. Ceci constitue son avantage principal, par rapport aux benzodiazépines (Dormicum) ou aux barbituriques dont l’arrêt de l’action sédative peut survenir bien après l’arrêt de la perfusion. Le Diprivan est un agent de choix pour maîtriser les poussées d’hypertension intracrânienne. Il a des vertus anti-nauséeuses, anti-épileptiques et neuro-protectrices (antioxydant). Enfin il a une action très puissante sur la musculature pharyngo-laryngée, quasi myorelaxante, très utile en cas d’intubation difficile ou de contre-indication à la succinylcholine (hyperkaliémie). Il permet d’intuber le patient sans devoir utiliser de curare, à condition d’injecter une dose importante, en bolus.

Inconvénients

• Coût : la seringue pré-remplie à 2%, 50ml, coûte 20 €, le vial-flacon 2%, 50ml, lui coûte 10 €. Ainsi, une perfusion continue de diprivan 2%, sous sa forme pré-remplie qui constitue la forme la plus utilisée dans les services de soins intensifs belges, coûte 150 € par jour à un débit de 15 ml/heure.
• Risque infectieux : lié au milieu lipidique du propofol (huile de soja, lécithine d’œuf), très propice à la contamination, puis à la prolifération bactériennes. Les manipulations du produit doivent donc se faire dans l’asepsie la plus rigoureuse et être limitées au maximum car la contamination se fait généralement à partir des mains du soignant. Il faut respecter un délai de 12 heures maximum entre la préparation de la seringue et sa mise en perfusion. Les nouvelles seringues enrichies en EDTA pourraient permettre de diminuer le risque infectieux.
• Apport lipidique : hypertriglycéridémie, surtout si alimentation parentérale totale, insuffisance rénale, diabète, trouble lipidique congénital.
• Effet cardiodépresseur : effet inotrope négatif avec baisse du débit cardiaque et hypotension artérielle, surtout en cas de bolus, et chez les patients fragiles (âgés, cardiaques…)

Syndrome cardio-musculaire au Diprivan : « Propofol Infusion Syndrome » ou PRIS

Ce syndrome a d’abord été décrit chez des enfants sédatés au Diprivan. Il commence à être rapporté chez les adultes à partir de 1998 (passage au Diprivan 2%).

1. Tableau clinique :
• Atteinte cardiaque avec insuffisance fonctionnelle et arythmies
• Atteinte musculaire striée avec RHABDOMYOLYSE
• Insuffisance rénale
• Hyperkaliémie
• Acidose métabolique
• Chez un patient sous perfusion de Diprivan (plus de 4mgr/kg/h)

2. Pathogénie :
Il faut 2 facteurs :
• Facteur prédisposant (Priming factor) : le terrain, une pathologie aiguë sévère, caractérisée par un stress important infligé à l’organisme, ce qui caractérise la plupart des pathologies un peu lourdes de soins intensifs.
• Facteur déclenchant (Triggering factor) : sur ce terrain favorisant, vient agir un déclencheur : le Diprivan. Le fait que les deux facteurs soient nécessaires au développement du syndrome, explique que celui-ci ne soit pas décrit en anesthésie, où les patients sont pour la plupart en bonne santé. En effet, c’est par le biais d’un déséquilibre énergétique que le Diprivan entraîne les lésions musculaires. Sur un terrain où la demande énergétique est augmentée (situation de stress et de jeûne qui caractérise les pathologies de soins intensifs), le Diprivan interfère avec la fourniture d’énergie car il entre en compétition avec l’utilisation des acides gras au niveau cellulaire. Or les acides gras sont la source énergétique principale des cellules en conditions de stress et de jeûne. Les cellules, privées d’énergie, finissent par mourir. Cela se produit surtout au niveau du myocarde et des muscles striés, expliquant les signes cliniques principaux retrouvés : insuffisance cardiaque et rhabdomyolyse. Les catécholamines endogènes(noradrénaline, adrénaline) ou exogènes (dobutamine, lévophed) et les corticoïdes accentuent ces phénomènes, en amplifiant les lésions musculaires. Une élévation inexpliquée des CPK et/ou de la troponine, une acidose métabolique, un allongement des espaces PR ou QT à l’ECG, des arythmies, une insuffisance cardiaque doivent alerter le clinicien.

3. Facteurs de risque
• Diprivan en perfusion plus de 48h, à plus de 4mgr/kg/h
• Pathologies de soins intensifs : pathologies neurologiques, pathologies caractérisées par une hyperactivité sympathique (AVC, pancréatite, brûlures sévères, choc septique, polytraumatisé…)
• Perfusion de catécholamines
• Corticothérapie
• Âge < 16 ans 4. Traitement Le meilleur traitement est la prévention du syndrome ! NE PAS DEPASSER 4 mgr/kg/h DE DIPRIVAN EN SOINS INTENSIFS Cad : POIDS en kilos / 5 = Débit maximum de Diprivan 2% en mL/heure Une fois le débit maximum de Diprivan atteint, et que la sédation est insuffisante, il faut bien vérifier que l’analgésie est optimale, et si oui, recourir à d’autres sédatifs :
• Benzodiazépines (dormicum…)
• Kétalar
• Catapressan